Заява про видачу дубліката виконавчого листа по адміністративній справі

До Полтавського районного

                                                                                суду Полтавської області

ЗАЯВНИК:       ____________________________________________,

                                                     (повністю П.І.П.)

                  проживає:_______________________________________________

                  ________________________________________________________

                                                    (повна адреса проживання)

                  тел.. моб. , електронна почта_______________________________

                                                                                  ідентифікаційний код ____________________________________

Заява

про видачу дубліката виконавчого листа

по адміністративній справі

«____»___________20___ року мною було отримано виконавчий лист по адміністративній  справі №_____________ за позовом ___________________________________________до Полтавського обласного управління ПФУ Полтавської області  про   визнання бездіяльності управління Пенсійного фонду України, протиправною та зобовязання  вчинити певні дії,  який в подальшому був втрачений  (знищено, пошкоджено, викрадено тощо).

            У зв»язку  з цим, на підставі  п.18.4 розділу VII перехідних положень Кодексу адміністративного  судочинства України; -

ПРОШУ:

            Видати мені дублікат виконавчого листа по адміністративній  справі №__________

Додаток: квитанція про  сплату судового збору.

___________

     (Дата)                                                                                                                    (підпис)