Позовна заява про розірвання шлюбу

До Полтавського районного суду Полтавської області

                                                                м. Полтава, вул..Європейська, 154-а 

  Позивач:       _________________________________________

                             (П.І.П., число, місяць та рік  народження, ідентифікаційний номер, місце проживання, поштовий індекс, номер та серія паспорта, ном. телефону, адреса електронної почти)

 Відповідач: ___________________________________________

                               (П.І.П., число, місяць та рік  народження, ідентифікаційний номер, місце проживання, поштовий індекс, місце роботи (посада, адреса), номер та серія паспорта, ном. телефону, адреса електронної почти)

П О З О В Н А   З А Я В А

Про розірвання шлюбу

Ми з відповідачем зареєстрували шлюб (вказати дату та місце реєстрації шлюбу), за актовим записом № _____.

Від вказаного шлюбу маємо неповнолітню дитину(вказати П.І.Б., дату народження), яка на даний час проживає ( вказати з ким).

Сімейно-шлюбні відносини з відповідачем припинили ( вказати коли) по причині постійних сварок та непорозумінь на побутовому грунті ( чи вказати іншу причину). На даний час проживаємо окремо. Я вважаю, що наш шлюб розпався та збереження його неможливе.

Згода про утримання та місце проживання дитини між нами досягнута.

Майнового спору між нами не виникає.

Враховуючи вище викладене та керуючись ст.ст. 24,110,112,113 Сімейного кодексу України, ст.ст.4,28,174,175 Цивільного процесуального кодексу України, -

П Р О Ш У:

Шлюб, зареєстрований між мною та відповідачем ( П.І.Б., дата та місце реєстрації) за актовим записом № _____ - розірвати.

Після розірвання шлюбу залишити прізвище "____________".

 Додатки:

1. копія позовної заяви з додатками;
2. свідоцтво про шлюб ( оригінал та його копія);
3.  копія свідоцтва про народження дитини;
4.  копія паспорта та ідентифікаційного номеру позивача та відповідача;
5. квитанція про сплату судового збору.

Дата                                                           ( підпис)                                       П.І.Б.